Typ-2-Diabetes: Metabolische Chirurgie schützt Adipöse vor H

Cleveland (Ohio) – Für extrem adipöse Menschen mit einem Typ-2-Diabetes sind Magen­verkleinerung und Magenbypass nicht nur die effektivste Methode zur Gewichtsabnahme. Nach den Erfahrungen eines US-Zentrums im amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2019; doi: 10.1001/jama.2019.14231) kann die „metabolische“ Chirurgie die Patienten auch vor Herz-­Kreislauf-Erkrankungen und einem vorzeitigen Tod schützen.

An den Kliniken des Cleveland Clinic Health Systems in Ohio und Florida hab­en sich in den vergangenen beiden Jahrzehnten 2.757 Menschen mit Typ-2-Diabetes den Darm ver­kürzen (meist Roux-en-Y-Bypass) und/oder den Magen verkleinern lassen (meist Sleeve-Gastrektomie).

Die meisten Patienten waren extrem adipös (BMI median 45,1) und das primäre Ziel der Operation war eine Gewichtsreduktion. Die Patienten nahmen in den 8 Jahren nach der Operation um 29,1 kg ab. In einer Vergleichsgruppe von ebenso adipösen Typ-2-Diabeti­kern, die keine Operation durchführen ließen, betrug die Gewichtsreduktion nur 8,7 kg.

Doch die Diabetiker verloren nicht nur an Gewicht. Auch der Stoffwechsel verbesserte sich deutlich. Steven Nissen von der Cleveland Clinic in Ohio bezeichnet die Eingriffe des­halb als „metabolische Chirurgie“. Der Vergleich mit jeweils 5 Patienten, die sich kei­ner Operation unterzogen, zeigte, dass die Operation den Blutzucker deutlich verbesser­te.

Während sich der HbA1c-Wert in der Kontrollgruppe kaum veränderte, sank er nach der Adipositas-Chirurgie auf etwa 6,5 %, ein für Menschen mit Typ-2-Diabetes sehr gutes Er­gebnis. Gesunde Menschen haben einen Wert zwischen 4,5 und 6,0 %, ein Wert von 6,5 % liegt an der Grenze zur Diabetesdiagnose.

Weniger schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen
In der Folge kam es bei den operierten Patienten seltener zu schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die zu den gefürchteten Spätkomplikationen des Typ-2-Diabetes gehören. Ein MACE (“major adverse cardiovascular event“) trat in den ersten 8 Jahren nach der Ope­ration bei 30,8 % der operierten Patienten auf gegenüber 47,7 % in der Kontrollgruppe.

Die absolute Risikodifferenz von 16,9 Prozentpunkten war mit einem 95-%-Konfidenz­in­tervall von 13,1 bis 20,4 Prozentpunkten hoch signifikant. Eine adjustierte Hazard Ratio von 0,61 (0,55 bis 0,69) bedeutet, dass die Operation das MACE-Risiko um nicht weniger als 39 % gesenkt hatte.

Die „metabolische Chirurgie“ senkte auch das Sterberisiko. Von den operierten Typ 2-Dia­be­ti­kern waren 10 % gestorben gegenüber 17,8 % in der Kontrollgruppe. Dies ergibt eine signifikante absolute Risikodifferenz von 7,8 % (5,1 bis 10,2 %) und eine adjustierte Ha­zard Ratio von 0,59 (0,48 bis 0,72).

Jede einzelne Komponente des MACE-Endpunkts trat bei den operierten Patienten selte­ner auf. Neben dem Tod waren dies koronare Ereignisse (instabile Angina pectoris, Myo­kardin­farkt oder Koronarintervention/-operation), zerebrovaskuläre Ereignisse (ischä­mischer Schlaganfall, hämorrhagischer Schlaganfall, Karotisintervention/-operation), Herzin­suffizienz, Nephropathie und Vorhofflimmern. Vor all diesen Ereignissen kann eine „metabolische Chirurgie“ stark übergewichtige Menschen mit Typ-2-Diabetes schützen.

Endgültig beweisen kann die Studie den Nutzen der Operation allerdings nicht. Es bleibt möglich, dass andere Eigenschaften der Patienten für die Unterschiede mit verantwort­lich sind. Menschen, die den Schritt zu einer Operation wagen, sind vielleicht entschlos­se­ner, ihr Leben auch in Bereichen zu ändern, die nicht von der Operation erzwungen wer­den. Dies könnte mehr Sport oder ein gesünderer Lebenswandel sein.

Nissen fordert jetzt eine größere randomisierte Studie, die den Einfluss der Operation auf die Herz-Kreislauf-Endpunkte näher untersuchen soll. Ob es zu einer solchen Unter­neh­mung kommt, bleibt abzuwarten.

Im vergangenen Jahr war ein Team um David Arterburn vom Kaiser Permanente Washing­ton Health Research Institute in Seattle ebenfalls in JAMA (2018; 320: 1570-1582) zu ähnlichen Ergebnissen gekommen. Die Daten des US-Versicherers zeigten, dass die bari­atrische Therapie nach etwa 5 Jahren das Auftreten von makrovaskulären Ereignissen um 40 % gesenkt hat (2,1 versus 4,3 % Hazard Ratio 0,60; 0,42 bis 0,86).