Nicht komplexe Hauptstammstenosen: Auch nach 5 Jahren ist PC

Eine der Meilensteinstudien zum Vergleich zwischen perkutaner Koronarintervention und Bypass-OP  bei Hauptstammstenosen hat bei der TCT-Tagung neue Langzeitdaten vorlegt. Ergebnis: Bei einem SYNTAX-Score bis 32 geben sich die beiden Vorgehensweisen statistisch nur wenig.

Mit 1905 Patienten ist die EXCEL-Studie die bisher größte randomisierte Studie zum Vergleich zwischen perkutaner Koronarintervention (PCI) und Bypasschirurgie bei Patienten mit Hauptstammstenose. Die Patienten der EXCEL-Studie, die an über 100 Zentren in 17 Ländern rekrutiert wurden, hatten einen SYNTAX-Score von maximal 32, also eine anatomisch wenig bis mittelgradig komplexe Hauptstammstenose.

Die Ergebnisse zum 3-Jahres-Follow-up von EXCEL waren bereits beim TCT 2016 vorstellt worden. Schon damals gab es hinsichtlich des primären Endpunkts – Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall oder Herzinfarkt – keinen Unterschied zwischen Chirurgie und Intervention: 15,4% der Patienten in der Stentgruppe und 14,7% der Patienten in der Bypassgruppe hatten ein Endpunktereignis erlitten. Dabei war die PCI im ersten Jahr nach Intervention gegenüber der Bypassoperation deutlich im Vorteil gewesen. Bis zum dritten Jahr hatte sich das aber angeglichen.

Trend zugunsten der Bypasschirurgie
Beim aktuellen TCT in San Francisco hat Studienleiter Prof. Gregg Stone jetzt die 5-Jahresdaten vorgestellt. Und weiterhin ist die PCI der Bypasschirurgie zumindest bei diesem Niedrigrisikokollektiv statistisch nicht unterlegen. Allerdings: Der schon in der damaligen Analyse zu beobachtende Trend, wonach die Bypasspatienten im längerfristigen Verlauf Vorteile zu haben scheinen, setzt sich fort. Bei 22% der Patienten in der PCI-Gruppe war bis zum 5-Jahres-Follow-up ein Endpunktereignis eingetreten, gegenüber 19,2% in der Bypassgruppe.

Der Unterschied ist also zugunsten des Bypasses größer geworden, ohne dass die statistische Nichtunterlegenheitsmarge verfehlt worden wäre. Die interessante Frage ist natürlich, ob die Kurven noch weiter auseinandergehen. In der simultanen Publikation im „New England Journal of Medicine“ deuten die Autoren an, dass sie ein 10-Jahres-Follow-up planen, um dazu Aussagen treffen zu können.

Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war nicht zuletzt Folge einer höheren Gesamtmortalität in der PCI-Gruppe. Sie betrug 13,0%, gegenüber 9,9% in der Bypassgruppe. Umgekehrt war die Zahl der angiografischen Therapieversager – definiert als Stentthrombose, Bypassstenose oder Bypass-/Stentverschluss – in der Bypassgruppe deutlich höher.

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Literatur
Stone GW et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019. 28. September 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909406

Stone GW. Präsentation TCT 2019 am 28.9.2019. EXCEL: 5-Year Outcomes From a Randomized Trial of PCI vs. CABG in Patients With Left Main Coronary Artery Disease