HIS-Bündel im Fokus: Kardiale Resynchronisation reloaded?

Steht die Herzinsuffizienztherapie mit Schrittmachern vor einem Umbruch? Bei der Herbsttagung der Kardiologen in Berlin wurde jedenfalls intensiv über die HIS-Bündel-Stimulation diskutiert. Ein Generalangriff auf die linksventrikuläre CRT-Elektrode?

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) hat die Herzinsuffizienztherapie in den letzten 15 Jahren wesentlich mitgeprägt. Die zusätzliche linksventrikuläre Elektrode wird bei der CRT so platziert, dass dort, wo die kardiale Erregungsausbreitung „hinterherhinkt“, elektrisch stimuliert werden kann, um die Kontraktion der beiden Herzhälften besser zu synchronisieren. Gut zwei Drittel aller Patienten, bei denen eine CRT indiziert ist und bei denen diese Elektrode korrekt platziert wird, profitieren von dem Verfahren.

Umgekehrt profitierten aber rund 25% bis 30% der Patienten auch dann nicht von der CRT, wenn die linksventrikuläre Elektrode technisch einwandfrei platziert worden sei, sagte Prof. Dr. Dirk Böcker vom St. Marien-Hospital Hamm. Eine mögliche Erklärung dafür sei, dass die CRT-Stimulation, die bei den meisten Patienten im Bereich der Seitenwand des linken Ventrikels erfolge, letztlich unphysiologisch ist. Deswegen wird seit Kurzem als Alternative für zumindest einen Teil der Patienten die HIS-Bündel-Stimulation erprobt.

„Bei zwei von drei Patienten liegt das Problem erstaunlich weit proximal“
Die Intention ist klar: Dadurch, dass innerhalb des physiologischen Reizleitungssystems stimuliert wird, sollte die Erregungsleitung distal des Stimulationsorts mehr oder weniger so verlaufen wie bei gesunden Menschen. Das funktioniert natürlich nur dann, wenn nicht in den Linksschenkelblock hineinstimuliert wird. Das klappe häufig gut, so Böcker: „Bei zwei von drei Patienten liegt das Problem erstaunlich weit proximal.“ Distal des Blocks wird der QRS-Komplex wieder physiologisch schmal. Daran lässt sich erkennen, wo genau die Elektrode platziert werden muss.

Neben der physiologischeren Erregungsausbreitung hat die HIS-Bündel-Stimulation im Vergleich zur CRT den großen Vorteil, dass die Elektrode von rechts platziert werden kann. Der Stimulationsort liegt irgendwo an der Grenze zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer. Eine dritte Elektrode sei dann im Prinzip nicht mehr erforderlich, so Böcker.

Neue, dünnere Elektroden halten besser
Im Moment wird freilich meist noch eine Sicherheitselektrode eingesetzt. Das liegt daran, dass Sorge besteht, dass die HIS-Elektrode disloziert. Die prinzipielle Idee der HIS-Bündel-Stimulation ist nämlich eigentlich nicht neu. Das Verfahren scheiterte bisher daran, dass es keine geeigneten Elektroden gab, die sich an dieser Stelle so platzieren ließen, dass sie zuverlässig hielten. Mittlerweile seien aber im CRT-Kontext neue Elektroden entwickelt worden, die mit 4 French sehr viel dünner seien und besser hielten, so Böcker: „Es kommt auch jetzt noch zu Sondendislokationen, aber wenn dann in der Regel in den ersten Wochen. Wenn die Elektrode einmal festgewachsen ist, dann hält sie gut. Zudem haben wir auch bei den linksventrikulären Elektroden bei etwa 4 Prozent der Patienten Dislokationen.“

Klar ist: Ein Routineverfahren ist die HIS-Bündel-Stimulation noch lange nicht. In Deutschland sei das Verfahren bisher bei einer niedrigen dreistelligen Zahl von Patienten zum Einsatz gekommen, so der Kardiologe. Ob die HIS-Stimulation mittelfristig eine Prozedur wie die CRT ersetzen wird, die derzeit in Deutschland viele tausend Mal durchgeführt wird, ist offen. Derzeit laufen Machbarkeitsstudien und erste kleine Studien bei Patienten, die nicht auf die CRT-Therapie angesprochen haben.

Literatur
DGK Herbsttagung 2019; Pressekonferenz 11.10.2019, 13.30h