Kontroverse um EXCEL-Studie

Ein herzchirurgischer Hauptautor der EXCEL-Studie übt scharfe Kritik an der Interpretation der 5-Jahresdaten zum Vergleich von PCI und Bypassoperation bei nicht komplexer Hauptstammstenose. Der Mortalitätsunterschied werde bagatellisiert.

Die EXCEL-Studie war die bisher größte, randomisierte Studie, die perkutane Intervention (PCI) und Bypasschirurgie bei Patienten mit Hauptstammstenose untersucht hat. Sie hatte Patienten mit anatomisch maximal mittelgradig komplexer Hauptstammstenose rekrutiert, definiert als Syntax-Score von bis zu 32 Punkten. Die 5-Jahres-Daten waren – wie berichtet – bei der TCT-Tagung in San Francisco vorgestellt und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert worden. Tenor der Schlussfolgerungen: Die Nicht-Unterlegenheit der PCI sei auch nach fünf Jahren noch gegeben. Beim primären Endpunkt der Studie – einem Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall oder Herzinfarkt – gab es keinen signifikanten Unterschied. (22%/PCI vs. 19,2%/Bypass, p=0,13)

Wie relevant sind periprozedurale Infarkte?
Dieser katheterfreundlichen Interpretation der Langzeitergebnisse setzte der Herzchirurg Prof. Dr. David Taggart von der Universität Oxford jetzt bei der EACTS Tagung in Lissabon eine deutlich andere Interpretation entgegen. Sein Wort hat Gewicht: Taggart war Chairman der herzchirurgischen Vertreter in der EXCEL-Studie. Nach Taggarts Präsentation in Lissabon entflammte dann auch eine entsprechend heftige Diskussion in unterschiedlichen Medien und auf Twitter, wo die wichtigsten Dias gepostet wurden und wo sich auch der Hauptautor der Studie, Prof. Dr. Gregg Stone von der Icahn School of Medicine in New York, zu Wort meldete.

Taggarts Kernvorwurf lautet, dass die Autoren der NEJM-Publikation den Unterschied in der Gesamtsterblichkeit zwischen der interventionellen und der chirurgischen Gruppe bagatellisiert hätten. Der Herzchirurg wollte diesen Unterschied in der Publikation ausführlicher diskutieren und den Schlussfolgerungen einen anderen Spin geben. Als das mehrheitlich abgelehnt wurde, verweigerte er seine Co-Autorschaft auf der Publikation.

Die Gesamtmortalität nach fünf Jahren betrug bei Kathetertherapie 13,0%, bei Bypassoperation 9,9%. Dieser Unterschied in dem sekundären Endpunkt Gesamtmortalität sei statistisch signifikant, so Taggart. Er passe zu einer höheren Rate an Myokardinfarkten im PCI-Arm, solange nur jene Infarkte gezählt würden, die nach der periprozeduralen Phase aufgetreten seien. Insgesamt betrug die Myokardrate in der EXCEL-Studie 3,9% bei PCI und 6,3% bei Bypasschirurgie. Dieser Unterschied zugunsten der PCI sei der wesentliche Grund dafür, warum die Bypasschirurgie im primären Endpunkt nicht überlegen gewesen sei, so Taggart. Der Unterschied zugunsten der PCI gehe aber ausschließlich auf periprozedurale Infarkte zurück.

Hauptautor Stone: Kein Rosinenpickerei bei den Endpunkten!
Insgesamt ist der Herzchirurg aus Oxford deswegen der Auffassung, dass die Langzeitdaten der EXCEL-Studie ein starkes Argument für eine bevorzugte Nutzung der Bypasschirurgie auch bei Patienten mit Hauptstammstenose und mittlerer bis niedrigerer anatomischer Komplexität sind. Das blieb freilich bei anderen EXCEL-Wissenschaftlern nicht unwidersprochen. Professor Gregg Stone wies auf Twitter darauf hin, dass es inhaltlich keinen Sinn mache, die Myokardinfarktrate aufzuspalten, da beide Phasen, die periprozedurale Phase und die spätere Phase, zur Gesamtprognose der Patienten beitrügen. So sei anhand der EXCEL-Daten klar nachweisbar, dass große periprozedurale Infarkte stark mit der Gesamtsterblichkeit assoziiert waren.

Stone wandte sich auch deutlich gegen „Rosinenpickerei“ bei den Endpunkten. Wie andere Studien zur selben Thematik sei auch die EXCEL-Studie nicht für den Nachweis eines Unterschieds in der Gesamtsterblichkeit gepowert gewesen. Die Gesamtsterblichkeit jetzt aus dem primären Endpunkt zu extrahieren und zum Hauptargument zu machen, sei daher unlauter. Dies gelte umso mehr, als es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen bei der kardiovaskulären Sterblichkeit gegeben habe. Die wahrscheinlichste Erklärung für den Unterschied in der Gesamtmortalität seien daher Todesfälle aus anderen Gründen, und dies lasse sich anhand der EXCEL-Daten auch zeigen.

Literatur
Taggart D. EACTS 2019, Lissabon. 4. Oktober 2019. Tweet und Twitter-Threat @tamaranihici, 4. Oktober 2019, 17.07h

Stone GW et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019. 28. September 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909406

Stone GW. Präsentation TCT 2019 am 28.9.2019. EXCEL: 5-Year Outcomes From a Randomized Trial of PCI vs. CABG in Patients With Left Main Coronary Artery Disease