Herz-Kreislauf-Erkrankun­gen: Polypille im Iran in der Primä

Teheran – Die tägliche Einnahme einer Pille mit zwei Blutdrucksenkern, einem Statin und Acetylsalicylsäure (ASS) in niedrigen Dosierungen hat in einer randomisierten Studie im Lancet (2019; doi: 10.1016/S0140-6736(19)31791-X) bei über 50-jährigen Menschen ohne Vorerkrankungen die Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen signifikant ge­senkt. Die im Iran durchgeführte Studie erreichte eine hohe Akzeptanz, es kam jedoch zu mehreren intrazerebralen Blutungen.

Die Polypille war vor 15 Jahren von Nicholas Wald vom Wolfson Institute of Preventive Medicine in London vorgeschlagen worden. Die tägliche Einahme einer Pille, die Blut­druck und Cholesterin senkt und die Fließeigenschaften des Blutes verbessert, sollte in der Lage sein, das Herz-Kreislauf-Risiko von gesunden Erwachsenen im Alter von über 55 Jahren um 80 % zu senken, rechnete Wald in einem Beitrag zum britischen Ärzteblatt (BMJ 2003; 326: 1419-23) vor.

Wald schwebte die Kombination aus einem Statin (Atorvastatin oder Simvastatin), drei Blutdrucksenkern (zum Beispiel ein Thiazid, einen Betablocker und einen ACE-Hemmer) sowie Folsäure und ASS vor.

Die Idee hat seither vor allem in angelsächsischen Ländern zahlreiche Anhänger, die darin eine praktikable und preiswerte Möglichkeit sehen, die kardiovaskuläre Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. Es gibt aber auch Gegner, die die unkritische Medizina­lisierung der gesamten älteren Bevölkerung ablehnen. Die gute medizinische Versorgung in den reicheren Ländern biete die Möglichkeit, gezielt jene Patienten zu behandeln, die ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben, lautet das wichtigste Argument gegen die Polypille für alle.

Außerdem sei es ethisch nicht zu vertreten, gesunde Menschen, die vielleicht gar nicht gefährdet sind, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, unnötig durch Nebenwirkungen der Wirkstoffe zu belasten, etwa durch das Blutungsrisiko von ASS.

Mehr Zuspruch findet die Idee in Ländern, in denen die medizinische Versorgung der Bevölkerung oft prekär ist und wo nach einfachen Lösungen gegen die Zunahme von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gesucht wird.

Studien schon 2011 begonnen
Im Iran wurde im Jahr 2011 im Rahmen der Golestan Cohort Study (die eigentlich die Ursachen für die häufigen Ösophagealkarzinome in der Provinz untersucht) eine rando­misierte Studie begonnen. Die Ortschaften wurden auf die Verteilung einer Polypille oder auf eine Kontrollgruppe randomisiert. In der Kontrollgruppe erhielten die Personen nur die ortsübliche minimale medizinische Versorgung.

Behandelt wurden alle Einwohner im Alter von 50 bis 79 Jahren. Etwa jeder zehnte Studienteilnehmer hatte jedoch bereits ein schweres Herz-Kreislauf-Ereignis erlitten und mehr als drei Viertel hatten zuvor kardiovaskuläre Medikamente eingenommen.

Die Polypille wurde an der Universität Birmingham konzipiert. Sie enthält 5 mg Enalapril, 12,5 mg Hydrochlorothiazid, 20 mg Atorvastatin und 81 mg ASS. Bewohner, die auf den ACE-Hemmer Enalapril mit Husten reagierten, konnten auf eine Polypille wechseln, die stattdessen 40 mg Valsartan enthielt.

Der primäre Endpunkt der Studie war das Auftreten schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse. Dazu zählten koronare Ereignisse (plötzlicher Herztod, Herzinfarkt, Angina pectoris oder Revaskularisierung), zerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfall oder tran­sitorische ischämische Attacke) sowie jegliche Hospitalisierungen wegen kardiovasku­lärer Erkrankungen.

Wie das Team um Reza Malekzadeh von der Universität Teheran mitteilt, trat der End­punkt innerhalb von 5 Jahren bei 202 von 3.421 Personen (5,9 %) auf, die die Polypille erhalten hatten, gegenüber 301 Ereignissen bei 3.417 Personen (8,8 %) in der Kontroll­gruppe.

Präventive Wirkung
Malekzadeh ermittelte eine adjustierte Hazard Ratio von 0,66, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,55 bis 0,80 statistisch signifikant war. Das Risiko war also um ­­­34 % gesenkt worden. Die absolute Risikominderung um 2,9 % ergibt eine Number Needed to Treat von 35 Personen, auf die eine Person kommt, die durch die Einnahme der Poly­pille vor einem schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignis geschützt wurde.

Noch größer war die präventive Wirkung bei den etwa 80 % der Personen, die die Poly­pille zuverlässig eingenommen hatten. Die adjustierte Hazard Ratio betrug 0,43 (0,33 bis 0,55).

Die Schutzwirkung war am größten bei Patienten, die Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte aufwiesen. Die Hazard Ratio in der Sekundärprävention betrug 0,61 (0,49 bis 0,75). Bei Personen ohne Vorerkrankungen verfehlte die Hazard Ratio von 0,80 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,51 bis 1,12 jedoch das Signifikanzniveau (was Kritiker der Polypille als Bestätigung sehen dürften).

Die Verträglichkeit war nach den Angaben der iranischen Mediziner gut. Es kam aller­dings zu einer erhöhten Rate von Blutungen. In der Polypillen-Gruppe erlitten 21 Teil­nehmer eine intrakranielle Blutung und 13 Teilnehmer eine Blutung im oberen Gastro­intestinaltrakt. In der Kontrollgruppe waren es 11 und 9 Teilnehmer.

Die PolyIran-Studie ist nicht die einzige Studie zur Polypille. Die „International Polycap Study 3“ (TIPS 3) hat 2012 insgesamt 5.713 Patienten aus Bangladesch, Kanada, Kolum­bien, Indien, Malaysia, den Philippinen, Tansania und Tunesien auf die Einnahme von „Polycap“ oder Placebo randomisiert.

„Polycap“ enthält 25 mg Thiazid, 100 mg Atenolol, 10 mg Ramipril und 40 mg Simvas­tatin. In einer zweiten Randomisierung wird ASS (75 mg) mit Placebo und in einer dritten Randomisierung Vitamin D (60.000 IE pro Monat) mit Placebo verglichen. TIPS 3 ist keine reine Primärpräventionsstudie. Die Teilnahme ist auf Personen mit einem erhöhten kardialen Risiko beschränkt (INTERHEART Risiko-Score 10 oder höher). Die Studie soll in diesem Jahr abgeschlossen sein.

An der „Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly Trial“ (SECURE) sollen 3.206 Patienten im Alter von über 65 Jahren teilnehmen, die innerhalb der letzten 6 Monate einen Herzinfarkt erlitten haben und kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen.

Die Patienten werden auf eine Polypille mit ASS (100 mg), Atorvastatin (20 oder 40 mg) und Ramipril (2,5 mg, 5 mg oder 10 mg) oder auf die derzeit von den Leitlinien empfoh­lene Sekundärprävention randomisiert. An der Studie nehmen mehrere Zentren aus den neuen Bundesländern teil. Die Studie wurde im Juli 2016 begonnen. Ergebnisse werden für 2021 erwartet.